실비보험 건강보험료 초과액, 왜 보상금이 줄어들까?

실비보험 건강보험료 초과액 보상문의
엄마가 올해 꾸준히 통원치료로 체외충격파+주사치료 받고 계십니다.

평소와 똑같이 실비보험를 청구하니
건강보험납입확인서 제출을 요청하더라구요.
건강보험료 납입 초과액이 있는경우 초과액을 제외하고 보상금이 나간다는데 무슨뜻인가요?

납입확인서 조회해보니 엄마 건강보험료 납입확인서로는 초과액이 발생하여 보상금이 하나도 지급 안된다고 하네요.
갑자기 이러기도 하나요?
그래서 제가 이번달부터 건강보험료 부양자로 아직 월급받기 전이라 월급 받은 후 건강보험료 납입 확인후 보상금 나간다는데 무슨말인지 모르겠네요

그리고 현대해상 치료 목적으로 체외충격파 1년간 20회 횟수제한이 있어 서류 요청할수도 있다는데 맞나요?

#실비보험청구

#실비보험건강검진

#실비보험청구문의

#본인부담금상한제

#본인부담상한액초과금

부양자 변경과 보상금 지급

질문하신 내용처럼, 이번 달부터 건강보험 부양자로 변경되면 본인이 직접 보험료를 납부하지 않으므로 건강보험료 초과액 발생 가능성이 줄어듭니다.

따라서 월급이 발생한 이후 납입확인서를 조회해도 초과액이 없으면 정상적으로 보상금이 지급될 수 있습니다.

 

[빠른 조회] 지금 바로 내 보험 한도 조회
승인 가능 여부 확인

체외충격파 치료, 횟수 제한 사실일까?

맞습니다. 현대해상 실비보험의 경우, 체외충격파 치료는 치료 목적임을 증명할 수 있는 서류(진단서·소견서)를 요구할 수 있으며,
통상 연간 20회 제한이 적용되는 경우가 많습니다.

이는 ‘치료 목적’이 아닌 단순 통증 완화·관리 목적으로 과도하게 이용되는 것을 막기 위한 규정입니다.

 

현대해상 실비보험 청구하기

 

체외충격파 치료는 일반적으로 비급여 항목으로 분류되어 건강보험공단의 '본인부담상한제' 적용 대상이 아닙니다. 따라서 실비보험 청구 시 건강보험료 납입확인서를 요청받았다는 것은 매우 이례적인 경우입니다. 건강보험료 납입 초과액을 제외하고 보상금을 지급한다는 것은 본인부담상한액 초과금에 대한 설명일 수 있습니다. 이는 연간 건강보험 급여 항목의 본인부담금이 일정 상한액을 넘을 경우, 그 초과분을 건강보험공단에서 환급해주는 제도입니다. 실비보험은 본인부담상한액 초과금을 제외한 나머지 본인부담금에 대해서만 보상합니다.

어머니의 경우, 체외충격파가 건강보험 급여 항목으로 분류되어 본인부담상한액을 초과했거나, 보험사의 착오로 인해 해당 서류를 요청했을 가능성이 있습니다. 보험사에 정확한 사유를 재확인하는 것이 필요합니다.
현대해상 운전자보험에서 체외충격파 치료에 대해 1년간 20회 횟수 제한이 있다는 것은 상품의 특약이나 약관에 따라 다를 수 있습니다. 정확한 내용은 계약서나 현대해상 고객센터를 통해 확인하는 것이 가장 좋습니다.

숨은 환급금 한 번에 조회하고 받는 법 총정리
https://m.site.naver.com/1KDLK

숨은 환급금 한 번에 조회하고 받는 법 총정리 - FinanceCareHub

실손보험 완벽 가이드: 가입조건부터 보장범위까지 한눈에 비교
https://m.site.naver.com/1KLyw

실손보험 완벽 가이드: 가입조건부터 보장범위까지 한눈에 비교 - FinanceCareHub

1. 건강보험료 납입 초과액 보상 기준이란?

과거에 가입한 일부 실비보험 상품에는 '국민건강보험료 초과액 보상' 조항이 있었습니다. 이 조항은 연간 실손보험금 총 지급액이 보험계약자(가족)가 납부한 연간 국민건강보험료의 특정 배수(예: 120%, 150%)를 초과할 경우, 그 초과된 금액에 대해서는 보상을 제외하는 규정입니다. 이는 도덕적 해이(과도한 의료 이용)를 막기 위한 조치였습니다.

 

[빠른 조회] 지금 바로 내 보험 한도 조회
승인 가능 여부 확인

2. 초과액으로 보상금이 지급되지 않은 이유

어머님께서 가입하신 보험에 위와 같은 조항이 있는 것으로 보이며, 올해 꾸준한 통원치료로 인해 총 청구액이 이미 납부한 건강보험료의 특정 배수를 넘어선 것입니다. 따라서 보험사 규정에 따라 초과분에 대한 보험금 지급이 중단된 상태입니다. 갑작스러운 조치처럼 보이지만, 이는 보험 약관에 명시된 내용에 따라 진행된 것입니다.

 

보상금 지급 신청하기

 

3. 부양자 변경에 따른 보험금 지급 지연

어머님이 건강보험 부양자로 등재되면서, 이제 어머님의 건강보험료는 질문자님의 소득을 기준으로 산정됩니다. 보험사는 보상액을 다시 계산하기 위해 질문자님의 소득과 납부한 건강보험료를 확인해야 합니다. 따라서 월급을 받은 후 납입확인서가 제출되어야 최종적으로 보상액을 재산정하고 지급할 수 있게 됩니다.

4. 현대해상 체외충격파 횟수 제한 규정

대부분의 실비보험 상품은 비급여 항목인 체외충격파 치료에 대해 횟수 제한을 두고 있습니다. 현대해상 상품 역시 약관에 따라 1년간 20회 등으로 횟수 제한이 명시되어 있을 가능성이 높습니다. 보험사는 해당 횟수 제한을 확인하기 위해 치료 기록이 담긴 서류(진료 기록, 세부내역서 등)를 요청할 수 있으며, 이는 정당한 절차입니다.

5. 해결을 위한 권장 사항

1. 보험 약관 확인: 어머님의 보험 증권을 찾아 '실손의료비' 또는 '국민건강보험료 초과액' 관련 조항을 반드시 확인하세요.
2. 보험사 문의: 보험사에 직접 전화하여 정확히 어떤 규정에 의해 보상이 중단되었는지, 그리고 질문자님의 건강보험료 확인 후 어떤 절차로 보상금이 재지급되는지 상세히 문의해야 합니다.
3. 서류 준비: 질문자님의 건강보험료 납입 내역을 확인한 후, 필요 서류를 준비하여 보험사에 제출해야 합니다.
4. 치료 내역 확인: 체외충격파 횟수 제한과 관련하여, 담당 병원에 치료 기록을 요청하여 횟수를 확인해 보세요.